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[注意] 全椒县城乡居民基本医疗保险知识问答

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发表于 2019-3-20 08:19:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

一、什么是城乡居民基本医疗保险?
城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织实施,实行个人缴费与财政补助、社会捐助相结合,以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保险制度。

二、哪些人属于参保对象?
凡具有我县辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民都可参加城乡居民基本医疗保险。本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

三、如何参加城镇居民保险?
所有符合参保条件的人员,原则上以家庭为单位,持户口簿、居民身份证,襄河镇的在户籍所属社区、其它乡镇的在各村镇医保经办机构登记缴费。

四、参保个人缴费标准?
城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费,2019年缴费标准为每人220元。
其中特困供养人员、最低生活保障对象、重度残疾人和农村建档立卡的贫困人口等特殊人群参加基本医疗保险个人缴费部分,通过城乡医疗救助基金代缴,由县财政部门会同民政、残联、扶贫等部门落实;其他救助对象由县根据财力给予适当补助。
政府财政配套补助资金按国家、省规定的筹资政策执行。

五、参保人员在什么时间缴费?
城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度,参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度医保费,缴费期为每年9月1日至12月31日,享受医保待遇时间为次年的1月1日至12月31日。
未在规定时间内缴费的,从缴费之日起6个月后享待遇。
未在规定时间内缴费的人员,在办理补缴手续时,办理机构应上述条款内容明确告知参保人员,并由参保人员签字确认。
新生儿实行“落地”参保,新生儿监护人应当在新生儿出生后90天内,凭居民户口簿到户籍所在地或居住地的乡镇办理参保缴费手续。参保后可享受当年度医保待遇。(目前根据实际情况规定:新生儿实行“落地”参保不受参保年度跨转限制,如果在跨年度时已经产生医疗费用,则须同时缴纳俩个年度的参保费用,方可享受医保待遇。如新生儿出生后90天内未参保缴费,后期再补办参保缴费手续的,按一般居民补缴政策从缴费之日起6个月后享受待遇。)

六、城镇居民基本医疗保险待遇有哪些?
城乡居民基本医疗保险主要保障支付符合规定的住院和门诊费用。
城镇居民基本医疗保险基金在一个医疗年度内最高支付限额为30万元(不含普通门诊)。
(一)住院医保待遇:符合规定的医疗费进入医保基金支付前,先由居民个人支付一定数额的费用,称为“起付线”,超过的费用再按比例报销。具体见下表:↓↓↓
另外:住院医疗费用实际报销比例低于35%的,按35%保底报销(预警医院除外)。
特困供养人员、孤儿住院补偿,不设起付线。重度残疾人(享受残疾人补助的人员)、重点优抚对象、最低生活保障对象住院补偿,免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤防化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊病患者,参保年度内只设一次起付线(预警医院除外)。
对农村贫困户在县、市、省内医院住院,合规的住院医疗费用个人自付部分实行“351”政策:即:县内级医院个人合规自费超过3000元的、市内级医院个人合规自费超过5000元的、省内级医院个人合规自费超过10000元的医疗费用由民政兜底报销。
对患重大疾病个人负担较重的还可享受大病保险待遇,即一个参保年度内个人负担属于合规范围内的医疗费用累计超过起付线(今年为20000元)的部分,大病保险实行分段计算、累加支付。比例为:0—5万(含)支付50%,5—10万(含)支付60%,10—20万(含)支付70%,20万以上支付80%。上不封顶。
超过大病保险起付线的《医保药品目录》外的合规药品费用,由大病保险基金按50%的比例支付。
今年始大病保险无须病人二次报销,直接在网上一站式结算。

(二)普通门诊保险待遇:实行门诊统筹总额预算管理,仅限于在乡镇一级医疗机构(社区卫生服务机构)、村卫生室的门诊费用报销。不设起付线,可报销费用报销比例为55%,单次封顶30元(乡镇和社区级)、20元(村级),2019年年度封顶仍为150元/人。

(三)普通慢性病保险待遇:今年的普通慢性病种有:Ⅱ期及以上高血压、心脏病并发心功 能不全、饮食控制无效的糖尿病、失代偿期肝硬化、慢性阻 塞性肺气肿及肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、 慢性肾病(非透析治疗)、慢性活动性肝炎、风湿类风湿性关 节炎、结核病、脑梗塞及脑出血后遗症期、冠心病(心肌梗塞)、 癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、强 直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、干燥综合征、肝豆 - 3 - 状核变性、脑性瘫痪、晚期血吸虫病、间质性肺炎、抽动症 (障碍),共26种。
普通慢性病限于一级以上医院(含一级、社区卫生服务中心)发生的与所鉴定慢性病种相关的门诊费用报销。起付线为150元,可报销费用比例为65%,年度封顶5000元。

(四)、特殊慢性病保险待遇:今年特殊慢性病种有:再生障碍性贫血、血友病、重性精神 病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架置入术后、儿童先天性心脏 病、骨髓增生异常综合症,共10种。
特殊慢性病限于一级以上医院(含一级、社区卫生服务中心)发生的与鉴定慢性病种相关的门诊费用报销。报销政策按照住院报销待遇执行。
农村贫困户门诊普通、特殊慢性病符合规定的自费部分,实行“180”政策,即:普通慢性病合规自费由民政全额兜底报销,特殊慢性病合规自费由民政按90%再次兜底报销。
另根据目前实际情况作出以下规定:
凡是严重慢性病人(包括普通慢性病和特殊慢性病)就诊时必须执《慢性病》证、社保卡或身份证,医生应根据慢性病种单独开据治疗检查项目,如涉及别的病种要另外开据处方。
慢性病人如因慢性病就诊,必须在就诊医院直接结算(市外非联网医院除外),不许以任何理由不结算还开据发票,否则此发票不予报销。如因医院未要求病人提供《慢性病》证的,而未及时结算的,此笔费用由该医院承担。
慢性病人报销在医院或市外医院的费用,必须是针对该慢性病种的医疗费用,如:高血压病只能报销降压类药,糖尿病只能报销降糖类药和化验血糖的费用等,凡与该慢性病无关的医疗费一律不予报销。
慢性病患者应就近在所在医院就诊购药,各医院如本院有慢性病的诊疗药物和项目,不准无故开据外购处方和外检单,否则此费用由该医院支付。确需外购外诊的须经医生申请,医院领导或医院医保办审批报医保中心备案,才可以到定点的医疗机构就诊。

(五)其他罕见的门诊慢性疾病必须经专家认定,再报市级经办机构审核确定为何类慢性病

(六)住院分娩保险待遇:因城乡居民无生育保险,所以居民分娩只享受医保定额补助1000元,产后并发症和合并症的可报费用10000元以下的按40%比例补偿,10000元以上的按同级医院疾病住院报销。

(七)意外伤害保险待遇:
对在校学生门诊发生的医疗费用报销,起付线为50元,可报销费用比例为60%,年度封顶3000元。
住院费用报销:住院医疗费用中可报费用的起付线以上部分,按40%的比例给予补偿,年度封顶30000元,不实行保底报销政策,住院费用不纳入大病保险范畴。

(八)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据,按疾病住院补偿规定执行。

(九)在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡(未发生医疗费用),一次性补助10000元。

(十)报销中的其它有关规定:
1、转诊转院:报销比例按市外报销比例执行,未经转诊到市外住院治疗的,报销比例再降低五个百分点。
2、医保用药:所有可报医疗费用必须严格执行《安徽省基本医疗保险药品目录》,药品目录要严格区分甲、乙、丙(自费)类,乙类药品须分别按10%—30%的比例自付,丙类须区分合规自费和不合规自费。
3、诊疗项目和医疗服务设施范围:单价超过5000元的医保可报销的诊疗项目,一律按5000元计算,同时按80%计入可报费用。



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来源:全椒发布
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